Όγκοι / κύστες ωοθηκών

H κλινική και ιστολογική ταξινόμηση των όγκων των ωοθηκών, ένα θέμα αρκετά δύσκολο για τους κλινικούς γιατρούς, αλλά στην πραγματικότητα εξαιρετικά σημαντικό. Κομβικό στην θεραπεία των ασθενών με ύποπτων όγκων των ωοθηκών είναι να σχεδιασθεί το πλάνο αντιμετώπισης από εξειδικευμένους γυναικολόγους ογκολόγους, καθώς έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζει το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών.

Οι κεντρικές κατηγορίες των όγκων των ωοθηκών είναι -οι μη νεοπλασματικές κύστες, -τα ωοθηκικά νεοπλάσματα και -τα σαλπιγγοωοθηκικά αποστήματα.

Οι μη νεοπλασματικές κύστεις των ωοθηκών χωρίζονται σε λειτουργικές και μη λειτουργικές. Οι λειτουργικές εμφανίζονται πολύ συχνά κατά την αναπαραγωγική ηλικία της γυναίκας, καθώς σχετίζονται με την ορμονική λειτουργία των ωοθηκών. Οι μη λειτουργικές, είναι οι υπόλοιπες και χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης, αφού δεν υποχωρούν αυτομάτως όπως οι λειτουργικές.

Τα ωοθηκικά νεοπλάσματα χωρίζονται σε 3 κύριες κατηγορίες όπως βλέπουμε και στην εικόνα. Οι επιθηλιακοί όγκοι, που ξεκινούν από κύτταρα που βρίσκονται στην επιφάνεια της ωοθήκης. Οι όγκοι γεννητικής ταινίας ή του στρώματος, που ξεκινούν από τα κύτταρα της κοκκιώδους στοιβάδας – θήκης, και οι όγκοι γεννητικών κυττάρων, που προέρχονται από τα αρχέγονα γεννητικά κύτταρα της ωοθήκης. Η βιολογική συμπεριφορά των κατηγοριών αυτών μπορεί να είναι καλοήθης, οριακής κακοήθειας ή κακοήθης.

Λίγο πιο αναλυτικά, οι επιθηλιακοί όγκοι χωρίζονται σε ορώδεις, βλεννώδεις, ενδομητριοειδείς, διαυγοκυτταρικούς, όγκους Brenner και άλλους. Αποτελούν το συχνότερο τύπο των όγκων των ωοθηκών. Το 90% των κακοήθων όγκων είναι επιθηλιακοί. Σημαντικό είναι επίσης να αναφέρουμε ότι ο ενδομητριοειδής τύπος συνδέεται με την ενδομητρίωση και σε μερικές περιπτώσεις συνυπάρχει με καρκίνο του ενδομητρίου. Οι άλλοι τύποι είναι πιο σπάνιοι. Στους όγκους γεννητικής ταινίας συμπεριλαμβάνεται ο κοκκιοκυτταρικός όγκος, το θήκωμα, το ίνωμα, ο Sertoli – Leydig όγκος και άλλοι. Ανάλογα με την προέλευση και τη σύστασή τους, οι όγκοι παράγουν ανδρογόνα ή οιστρογόνα με την αντίστοιχη κλινική συμπεριφορά. Πολύ σημαντικό είναι μετά από την αφαίρεση και διάγνωση αυτών των όγκων να προχωρήσουμε στη διαγνωστική απόξεση, καθώς η υπέρμετρη ορμονοπαραγωγή, προκαλεί υπερπλασία του ενδομητρίου. Επίσης πρέπει να γνωρίζουμε το σύνδρομο Meigs, δηλαδή παρουσία ινώματος της ωοθήκης με ασκίτη και πλευριτικό υγρό. Συνήθως νομίζουμε προεγχειρητικά ότι πρόκειται για καρκίνο. Σε περιπτώσεις που δεν ανιχνεύσουμε κακοήθη κύτταρα στο πλευριτικό υγρό και ο όγκος είναι αρκετά κινητός, θα μπορούσαμε να προχωρήσουμε σε μια ρομποτική ή λαπαροσκοπική προσπέλαση για την αφαίρεσή του. Οι όγκοι γεννητικών κυττάρων συμπεριλαμβάνουν το δυσγερμίνωμα, τους όγκους του λεκιθικού ασκού, το τεράτωμα και άλλους. Οι όγκοι αυτοί είναι σπάνιοι και εμφανίζονται συνήθως σε νεαρή ηλικία, κάτω των 20 ετών. Μπορούμε προεγχειρητικά μέσω του προσδιορισμού της άλφα φετοπρωτείνης, LDH και ß-χοριακής γονοδοτροπίνης, να υποθέσουμε τον τύπο του όγκου. Στις υπόλοιπες ηλικίες επικρατεί κυρίως ο επιθηλιακός τύπος.

Εδώ βλέπουμε μερικές εικόνες από την δερμοειδή κύστη, ή αλλιώς τεράτωμα, που αποτελεί το 15 % των νεοπλασμάτων των ωοθηκών.

Οι όγκοι οριακής κακοήθειας είναι μη διηθητικά νεοπλάσματα των ωοθηκών. Ενοχοποιούνται για το 14-15% των όγκων που αναπτύσσονται στις ωοθήκες. Στη μεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων διαγιγνώσκονται σε αρχικό στάδιο, και έχουν εξαιρετική πρόγνωση. Ο ιστολογικός τους τύπος είναι συνήθως ορώδης και σπάνια βλεννώδης. Οι όγκοι οριακής κακοήθειας με διήθηση του στρώματος, κατηγοριοποιούνται σαν επιθηλιακός καρκίνος της ωοθήκης, χαμηλής διαφοροποίησης. Η μακροσκοπική εικόνα των όγκων οριακής κακοήθειας, είναι δυστυχώς αρκετά ετερογενής. Η διεγχειρητική ταχεία βιοψία είναι χρήσιμη, για να καθορίσει το πλάνο της χειρουργικής επέμβασης, αλλά δεν έχει την ίδια ακρίβεια στους όγκους οριακής κακοήθειας, ιδιαίτερα αν είναι ευμεγέθεις και βλεννώδεις.

Η ιστολογική κατηγοριοποίηση του καρκίνου των ωοθηκών δεν έχει διαλευκανθεί ακόμα. Πρόσφατες έρευνες παρείχαν ισχυρά αποδεικτικά στοιχεία, πως αυτό που μέχρι πρότινος θεωρούνταν πρωτογενής καρκίνος ωοθηκών, τελικά ξεκινά από άλλα σημεία. Έτσι προκύπτει ότι ο καρκίνος των ωοθηκών δεν είναι ένας, αλλά πολλές διαφορετικές οντότητες, που κακώς εντάσσονται στην ίδια κατηγορία, και θεραπεύονται με τον ίδιο τρόπο.

Η μοριακή ταξινόμηση του ενδομητριοειδή καρκίνου, του καρκίνου των ωοθηκών, παρουσιάζει 4 κατηγορίες όπως και στον καρκίνο του ενδομητρίου, δηλαδή αυτοί με p53 μετάλλαξη, με μικροδορυφορική αστάθεια, με pole μετάλλαξη, και οι υπόλοιποι. Ας ελπίσουμε ότι σύντομα θα έχουμε και κλινικές κατευθύνσεις για τη θεραπεία αυτών των υποκατηγοριών, όπως συνέβη πρόσφατα με τον καρκίνο του ενδομητρίου.

Τελευταίες μελέτες αποδεικνύουν ότι ο καρκίνος των ωοθηκών ξεκινάει από τις σάλπιγγες και όχι από τις ωοθήκες, με αποτέλεσμα πρώτα να δημιουργούνται μεταστάσεις στην κοιλιά και μετά να βλέπουμε στον υπέρηχο έναν όγκο στην ωοθήκη. Γι’ αυτό διαγιγνώσκεται σε προχωρημένο στάδιο. Προληπτικό μέτρο είναι το λεπτομερές οικογενειακό ιστορικό και ο γονιδιακός έλεγχος που μπορεί να οδηγήσει στην προληπτική αφαίρεση τους. Το ιατρείο μας προτείνει, στις γυναίκες που χειρουργούμε για κάποιον άλλο λόγο, την προφυλακτική αφαίρεση των σαλπίγγων σε περίπτωση που δεν τις χρειάζονται πια για να τεκνοποιήσουν, όχι όμως και τις ωοθήκες, καθώς χρειαζόμαστε τις ορμόνες για πολλούς λόγους, εκτός αν οι γυναίκες είναι ήδη στην εμμηνόπαυση. Αυτό στηρίζεται στη θεωρία ότι η πλειονότητα των καρκινικών κυττάρων προέρχονται από τις σάλπιγγες.

Γυναίκες με όγκους των ωοθηκών πρέπει να απευθύνονται σε γυναικολόγους-ογκολόγους για την αξιολόγηση και τη θεραπεία τους. Ανάλογα με το μέγεθος του όγκου και την υποψία κακοήθειας, χαράζεται η χειρουργική στρατηγική. Η χειρουργική προσπέλαση στη ριζική πλειονότητα των περιπτώσεων, πρέπει να είναι λαπαροσκοπική. Μεγάλη ογκολογική σημασία έχει η αφαίρεση του όγκου, χωρίς τη ρήξη του, γι αυτό οι ασθενείς πρέπει να απευθύνονται σε εξειδικευμένους γυναικολόγους-ενδοσκόπους-ογκολόγους για την αντιμετώπιση τέτοιων καταστάσεων.

Είναι πολύ σημαντικό σε αυτές τις περιπτώσεις να γίνει χρήση εξειδικευμένων ενδοσκοπικών τεχνικών όπου παρασκευάζονται οι ουρητήρες και τα ωοθηκικά αγγεία, προκειμένου να αποφευχθούν χειρουργικές επιπλοκές και να αφαιρεθούν οι όγκοι με ασφάλεια χωρίς ρήξη. Οι τεχνικές αυτές απαιτούν μεγάλη χειρουργική ικανότητα και εμπειρία. 

Σε προχωρημένο στάδιο του καρκίνου των ωοθηκών προκειμένου να επιτευχθεί ολικής μακροσκοπικής αφαίρεσης της νόσου, μερικές φορές προχωρούμε στην αφαίρεση του περιτοναίου, του σπλήνα και τμήματος του εντέρου, του διαφράγματος, του ήπατος και του παγκρέατος. Πρόκειται για πολύ ριζικά χειρουργεία με αφαίρεση οργάνων της κοιλίας. Απαιτούνται πολύ επιθετικοί και ταυτόχρονα λεπτοί χειρισμοί καθώς και εμπειρία ώστε να πετύχουμε γρήγορα την ολική αφαίρεση της νόσου, και λέω γρήγορα γιατί είναι αποδεδειγμένο πως αν διαρκέσει το χειρουργείο έστω και 1-2 ώρες παραπάνω, αυξάνονται δραματικά οι μετεγχειρητικές επιπλοκές, όπως η θρόμβωση και η λοίμωξη.

Οι Ελληνίδες πρέπει να αφιερώσουν χρόνο και να ενημερωθούν σωστά για τις καινούριες θεραπευτικές δυνατότητες ώστε να διαφυλάξουν την υγεία τους.

Ο Γεώργιος Γήτας εκπαιδεύτηκε επί 11 συναπτά έτη στη Γερμανία, στη Γυναικολογική Ογκολογία, Λαπαροσκοπική και Ρομποτική Χειρουργική, αντιμετωπίζοντας καθημερινά ασθενείς με όγκους των ωοθηκών. Διετέλεσε διευθύνων του Κέντρου Ενδοσκοπική και Ρομποτικής Χειρουργικής του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου UKSH University Schleswig Holstein του Lübeck και διευθύνων του τμήματος Γυναικολογικής Ογκολογίας του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Charité Campus Mitte του Βερολίνου (ανακηρύχθηκε το κορυφαίο νοσοκομείο στην Ευρώπη και πέμπτο σε όλον τον κόσμο), πραγματοποιώντας πολύπλοκα χειρουργεία για τη θεραπεία τέτοιων περιστατικών, με τη χρήση καινοτόμων τεχνικών.

Δημοσιεύσεις του κ. Γήτα σε διεθνή περιοδικά με θέμα την ενδοσκόπηση και τον γυναικολογικό καρκίνο:

• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34977146/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34109767/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33440062/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34084520/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34989636/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34585638/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33536066/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33078642/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33080919/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32488399/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34954814/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32762476/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35263843/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33728657/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33352762/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32530401/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31006842/
  
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33440062/
  
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33439061/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33440062/
  
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34592892/ 
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8277626/
  

• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=gitas+g

  
  

Ο κ. Γήτας παραδίδει μαθήματα Ενδοσκόπησης και Ρομποτικής Χειρουργικής στο ‘School of Gynaecological Endoscopy’ του Πανεπιστημίου του Kiel, του κέντρου, όπου γεννήθηκε και τελειοποιήθηκε η Λαπαροσκοπική Χειρουργική. Επί του παρόντος είναι διευθυντής της Γυναικολογικής-Ρομποτικής Κλινικής του Ιατρικού Διαβαλκανικού Θεσσαλονίκης.